La historia clínica como prueba: por qué define las causas por mala praxis

Si tuviéramos que elegir un solo consejo preventivo para un profesional de la salud, sería este: escribí la historia clínica pensando en que alguien la va a leer dentro de cinco años, buscando un error. Porque es exactamente lo que ocurre.

La historia clínica es la prueba central de toda causa por mala praxis. Es la base sobre la que trabaja el perito, el documento que el fiscal lee primero y, muy frecuentemente, el único registro de lo que realmente pasó. Y tiene una particularidad: es la única prueba del expediente que el profesional puede controlar antes de que el conflicto exista.

Qué exige la ley

La Ley 26.529 de derechos del paciente regula la historia clínica con bastante detalle. Los puntos que más impactan en una causa son:

• es obligatoria, debe ser completa, foliada y asentada en forma cronológica, con la fecha y la firma de cada profesional interviniente;
• el titular de los datos es el paciente, que tiene derecho a obtener copia; la institución es depositaria y custodia;
• el plazo mínimo de guarda es de diez años;
• debe contener los consentimientos informados, las hojas de indicaciones y de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones, los estudios y sus resultados;
• la historia clínica informatizada es válida siempre que se garantice la inviolabilidad y la trazabilidad de los asientos.

La Ley 17.132 establece además el deber profesional de llevar los registros, y la Ley 25.326 de protección de datos personales trata los datos de salud como datos sensibles, con un régimen de confidencialidad reforzado.

Por qué una historia clínica incompleta debilita la defensa

Conviene ser preciso, porque circula una idea equivocada. En el fuero civil, la historia clínica deficiente suele jugar como presunción en contra del profesional y de la institución: si el registro no está, se considera que quien debía llevarlo no puede beneficiarse de su ausencia.

En el fuero penal no hay inversión de la carga de la prueba: la acusación debe probar la culpa, y la duda favorece al imputado. Pero el efecto práctico de un registro pobre es igualmente severo. Si la historia clínica no dice que se controló al paciente, que se pidió el estudio, que se informó el riesgo o que se llamó al especialista, la defensa queda reducida al recuerdo del profesional —años después, sin detalles— frente a un relato familiar detallado y coherente. El perito, por su parte, solo puede valorar lo que está escrito.

Dicho de la manera más simple: lo que no está registrado, en una causa, es como si no hubiera ocurrido.

Lo que nunca hay que hacer

Después de un evento adverso aparece una tentación comprensible: completar lo que falta, aclarar una anotación, agregar la evolución que no se había escrito. Es el peor error posible, y conviene entender por qué.

Primero, porque es detectable. La pericia caligráfica, la diferencia de tinta o de lapicera, la foliatura, el renglón apretado al margen y, en los sistemas informáticos, los registros de auditoría que guardan quién modificó qué y cuándo, dejan huella.

Segundo, porque transforma la causa. Una adulteración puede configurar falsificación o adulteración de documento (artículos 292 y 293 del Código Penal, con mayor pena cuando el documento es público, como la historia clínica de un hospital estatal), un delito doloso que se suma al reproche culposo original.

Tercero, y es lo decisivo en la práctica: destruye la credibilidad de todo lo demás. Un expediente donde se acreditó un retoque posterior ya no se discute en términos técnicos. Una historia clínica pobre es un problema; una historia clínica adulterada es, muchas veces, el final de la defensa.

Si falta algo y hay que asentarlo, el camino correcto es una nota aclaratoria fechada el día en que efectivamente se escribe, identificada como tal y firmada. Eso es transparente y es válido; reescribir el pasado no.

El consentimiento informado

Es parte de la historia clínica y merece un párrafo propio, porque un grupo entero de denuncias no cuestiona la técnica sino la información. La Ley 26.529 exige que el consentimiento sea informado: que incluya el procedimiento propuesto, sus riesgos, los beneficios esperados y las alternativas, con constancia escrita en los casos que la ley enumera, entre ellos las intervenciones quirúrgicas y los procedimientos invasivos.

Un formulario genérico, firmado al ingreso junto con la autorización administrativa, protege poco. Lo que tiene valor probatorio es un consentimiento específico del procedimiento, que mencione el riesgo que efectivamente se materializó. Cuando ese documento existe, el reproche por falta de información se desarma solo.

Cuando la pide el paciente o la pide el juzgado

El paciente tiene derecho a obtener copia de su historia clínica, y negarla o demorarla sin razón es una fuente habitual de conflicto: muchas denuncias empiezan exactamente ahí. Al mismo tiempo, el secreto profesional está protegido penalmente (artículo 156 del Código Penal), de modo que la entrega a terceros requiere la autorización del titular o una orden judicial.

Cuando el juzgado requiere la historia clínica, hay que remitirla completa y conservar una copia idéntica, con constancia de lo remitido. Las discusiones posteriores sobre qué contenía el original se evitan así.

Preguntas frecuentes

¿Puedo agregar una aclaración después de un evento adverso?

Podés hacer una nota aclaratoria con la fecha real en que la escribís, identificada como tal. Lo que no podés hacer es modificar o completar asientos anteriores como si se hubieran escrito en su momento.

Si la historia clínica se perdió, ¿me perjudica?

El deber de guarda es de la institución depositaria, por diez años como mínimo. Su pérdida no te convierte en culpable, pero te quita tu mejor prueba, así que conviene reclamar formalmente y reconstruir el caso con toda la documentación periférica disponible.

La historia clínica es electrónica, ¿tiene el mismo valor?

Sí, siempre que el sistema garantice inviolabilidad y trazabilidad. Tené en cuenta que esos sistemas registran cada acceso y cada modificación: eso protege al profesional diligente y expone al que intenta retocar un registro.

Si estás en una causa o querés revisar cómo se registra en tu servicio, podés ver cómo trabajamos la defensa penal por mala praxis médica, leer cómo se discute la pericia médica o escribirnos para una consulta confidencial.