Defensa penal de compañías de seguros: fraude, siniestros fraguados y prestaciones inexistentes

Una compañía de seguros llega al proceso penal en dos posiciones muy distintas, y conviene no confundirlas. En la primera es damnificada: alguien intentó cobrar un siniestro que no ocurrió, o que ocurrió de otra manera, o facturó prestaciones que nunca se hicieron. En la segunda es denunciada: un asegurado, un tercero o un prestador la acusa por el modo en que se manejó un siniestro o un rechazo de cobertura.

Cada posición tiene su propia estrategia. Lo que tienen en común es que se definen en la documentación del expediente del siniestro, no en el relato de las partes.

La aseguradora como damnificada: qué figuras se aplican

El Código Penal contempla la defraudación en perjuicio de una aseguradora de manera específica. El artículo 174, inciso 1, castiga a quien, para procurarse a sí mismo o a otro un provecho ilegal en perjuicio de un asegurador, incendiare o destruyere una cosa asegurada. Junto a esa figura aparecen habitualmente:

• estafa (artículo 172), cuando el cobro se obtiene mediante ardid o engaño;
• defraudaciones (artículo 173), en sus distintas modalidades según la maniobra;
• falsificación de documentos (artículos 292 y 293) y uso de documento falso (artículo 296): denuncias de siniestro adulteradas, certificados médicos falsos, facturas apócrifas, informes de reparación inexistentes;
• falso testimonio (artículo 275), frecuente en los testigos "de ocasión" de siniestros fraguados;
• asociación ilícita (artículo 210), cuando la maniobra no es individual sino el producto de una organización estable.

Hay un punto procesal decisivo: la aseguradora no tiene por qué esperar sentada el resultado de la investigación. Puede constituirse como querellante o particular damnificado, según el código procesal que rija el caso, y con ello proponer prueba, impugnar decisiones, participar de las pericias y controlar el impulso de la causa. La diferencia entre una denuncia presentada y abandonada y una querella activa es, en la práctica, la diferencia entre una causa archivada y una causa con resultado.

Los escenarios más frecuentes

Siniestros fraguados y accidentes armados. Vehículos dañados antes de la cobertura, choques simulados, lesiones preexistentes atribuidas al accidente. Se prueba con pericia mecánica, antigüedad de los daños, geolocalización, telefonía y análisis de la secuencia de las denuncias.

Robos e incendios simulados. El punto de ataque suele ser la trazabilidad del bien y la situación patrimonial previa del asegurado.

Lesiones y mala praxis instrumentadas. Reclamos sostenidos en certificados médicos de favor, estudios atribuidos a otro paciente o incapacidades infladas. Aquí la intervención de la aseguradora en la prueba pericial es determinante.

Prestaciones inexistentes. Prestadores que facturan prácticas que no realizaron, con firmas de afiliados que nunca fueron atendidos. Son maniobras repetidas en el tiempo, y por eso su reconstrucción es documental y contable antes que testimonial.

Maniobras internas. Liquidadores, productores o personal propio que participan del circuito: aquí el trabajo es simultáneo en el plano penal y en el laboral.

La aseguradora como denunciada

El otro frente son las denuncias que recibe la compañía o sus funcionarios: rechazos de cobertura presentados como estafa, demoras en el pago, manejo de fondos, administración de la cartera. Dos ideas ordenan la defensa.

La primera es que el incumplimiento contractual no es, por sí mismo, un delito. La discusión sobre si un siniestro estaba cubierto, sobre el alcance de una exclusión o sobre el monto de la indemnización es materia civil y comercial. Para que haya estafa o defraudación hace falta ardid, engaño y perjuicio patrimonial, no una diferencia de interpretación de la póliza.

La segunda es que la responsabilidad penal es personal: se investiga a las personas físicas que decidieron, no a la sociedad como tal, salvo los supuestos específicos de responsabilidad penal de las personas jurídicas previstos en la Ley 27.401, que alcanza a determinados delitos contra la administración pública y al cohecho, no al cumplimiento de un contrato de seguro. Delimitar quién decidió qué, con qué dictamen técnico y conforme a qué norma interna, es el núcleo de la defensa.

Cómo trabajamos estas causas

• Auditoría del expediente del siniestro: denuncia, informes del liquidador, pericias privadas, comunicaciones, fundamentos del rechazo. Es la base de todo.
• Detección de patrones: cruce de siniestros por taller, prestador, profesional interviniente, testigos repetidos y domicilios comunes. El fraude organizado se descubre en la serie, no en el caso aislado.
• Querella activa: constitución en el rol que corresponda, propuesta de puntos de pericia y control de la prueba técnica.
• Coordinación con el frente civil: lo que se dice en el juicio civil se usa en el penal y al revés, de modo que ambas estrategias deben diseñarse juntas.
• Prevención: protocolos internos de análisis de siniestros sospechosos y de resguardo de documentación, que son los que después sostienen la causa.

Preguntas frecuentes

¿Conviene denunciar penalmente o solo rechazar el siniestro?

Depende de la prueba disponible. El rechazo resuelve el caso puntual; la denuncia, cuando hay elementos, desarticula la maniobra y disuade la repetición. Una denuncia sin sustento, en cambio, puede volverse en contra, así que la decisión se toma después de auditar el expediente.

¿Puede la compañía participar de las pericias?

Si está constituida en el rol procesal que corresponda, sí: puede proponer puntos de pericia, designar perito de parte o consultor técnico y controlar el trabajo del peritaje oficial. Es la herramienta más eficaz que tiene en estas causas.

Nos denunciaron por rechazar un siniestro, ¿es delito?

El rechazo fundado en la póliza y en un informe técnico es ejercicio de un derecho contractual, y su discusión corresponde al fuero civil o comercial. La defensa consiste en mostrar el fundamento, el circuito de decisión y la ausencia de ardid.

Si tu compañía necesita impulsar una causa por fraude o defender a sus funcionarios, podés ver cómo trabajamos la defensa penal de compañías de seguros, conocer el panorama de la defensa penal por mala praxis médica o escribirnos para una consulta confidencial.